Conceptos clave

El pulso hipercinético es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo...), o de la insuficiencia aórtica. El soplo parvus et tardus por su parte es típico de la estenosis aórtica.
El pulso paradójico es propio de situaciones con fallo diastólico del ventrículo derecho, típicamente el taponamiento cardíaco. Consiste en la disminución de la presión arterial en inspiración mayor a 10 mmHg (exageración de un fenómeno fisiológico, pues en condiciones fisiológicas disminuye menos de 10 mmHg).
El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presión venosa yugular durante la inspiración (lo contrario que en condiciones fisiológicas, en que disminuye al inspirar). Es muy característico de la pericarditis constrictiva.
La onda a del pulso yugular se produce por la contracción de la aurícula derecha, por lo que desaparece si ésta no se contrae (fibrilación auricular) y aumenta cuando ésta es vigorosa (estenosis tricúspide o fallo diastólico del ventrículo derecho).
Una gran onda v con desaparición del seno x es propia de la insuficiencia tricúspide.
En condiciones fisiológicas, los ruidos cardíacos (primero y segundo) están ligeramente desdoblados, cerrando antes las válvulas izquierdas y después las derechas. En inspiración se retrasa el cierre de las válvulas derechas por retornar más sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiológico).
El retraso en la eyección del ventrículo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyección del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, hipertensión arterial, bloqueo de rama izquierda...) retrasa el cierre aórtico de tal forma que puede ocurrir incluso después del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
En la comunicación interauricular sin hipertensión pulmonar es característico el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido. La comunicación interauricular no tiene soplo.
El tercer ruido es propio de un aumento de volúmenes de llenado del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de la violencia del mismo (niños o jóvenes, hiperdinamia...). El cuarto ruido se produce por la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia ventricular, miocardiopatía restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
El knock pericárdico es propio de la pericarditis constrictiva. El plop tumoral, del mixoma. Ambos son diastólicos. El roce pericárdico puede ser sistólico o diastólico (o sistodiastólico).
El soplo aórtico se irradia típicamente a las carótidas y el de la insuficiencia mitral a la axila. Ambos son sistólicos.
Las maniobras que incrementan la poscarga (vasoconstricción) aumentan los soplos de las insuficiencias, pues regurgitan más sangre, y las que disminuyen la poscarga (vasodilatadores) los atenúan.
Las maniobras que aumentan el retorno venoso, como el decúbito, mejoran el llenado cardíaco. Por ello, los soplos generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso mitral).
La inspiración aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatías derechas se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).

TABLAS

Pulso arterial

Características

Enfermedad característica

Celer et magnus
o hipercinético

Latido fuerte y breve con gran volumen latido y resistencias periféricas bajas

Presión diferencial amplia

Insuficiencia aórtica

Parvus et tardus
o anácroto

Onda aplanada (débil)
y prolongada

Presión diferencial disminuida

Estenosis aórtica grave

Hipocinético

Latido pequeño y débil

Situaciones de bajo gasto cardíaco

Taquicardia

Bisferiens

Onda con dos picos sistólicos

Insuficiencia aórtica (o doble lesión)

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Dícroto

Onda con dos picos, uno sistólico y otro diastólico

ICC grave en bajo gasto cardíaco

Alternante

Sucesión de ondas grandes
y pequeñas

ICC grave en bajo gasto

Signo de mal pronóstico

Tabla 2.1. Principales tipos de pulso arterial

Ausente

Aumentado

Onda a

Fibrilación auricular

Estenosis tricúspide

Causas de ondas a cañón

Seno x

Fibrilación auricular

Insuficiencia tricúspide grave

Taponamiento pericárdico (MIR 17-18, 72; MIR 11-12, 53)

Pericarditis constrictiva

Onda v

Insuficiencia tricúspide (MIR 19-20, 156; MIR 12-13, 85)

Comunicación interauricular

Seno y

Taponamiento cardíaco

Pericarditis constrictiva

Insuficiencia tricúspide grave

Tabla 2.2. Ondas del pulso venoso yugular

Ondas a “cañón”

Situación típica

Regulares

Taquicardia por reentrada intranodal (signo de la rana)

Ritmos nodales (por disfunción sinusal)

RIVA con conducción VA retrógrada

Irregulares

Taquicardia ventricular

Bloqueo AV completo

RIVA: ritmos idioventriculares acelerados; VA: ventriculoauricular; AV: auriculoventricular

Tabla 2.3. Situaciones que producen ondas a “cañón”

Inspiración → Presión negativa intratorácica

→ Aumento de llegada de sangre al VD desde venas cavas

→ Ligera “compresión” y disminución de precarga del VI

Cambios fisiológicos

Cambios patológicos

Disminución de la PVY

Leve descenso de la PAS
(< 10 mmHg)

Aumento de intensidad soplos cavidades derechas (signo de Rivero-Carvallo)

Retraso de cierre válvulas derechas (desdoblamiento fisiológico S1 y S2)

Aumento de PVY (signo
de Kussmaul)

Descenso de la PAS > 10 mmHg
(pulso paradójico)

Aumento del flujo transtricúspide
> 40% y descenso flujo transmitral
> 25% (signo de taponamiento cardíaco en presencia de derrame pericárdico)

PVY: presión en las venas yugulares; PAS: presión arterial sistólica

Tabla 2.4. Fisiología cardíaca asociada a la inspiración

Maniobra

Efectos sobre el soplo

Aumenta

Disminuye

↓ precarga: maniobra de Valsalva, bipedestación…

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MIR 15-16, 9; MIR 11-12, 44).

Prolapso mitral

La mayoría de los soplos.

↑ precarga: cuclillas, elevación pasiva de piernas…

La mayoría de los soplos

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Prolapso mitral

↓ poscarga: vasodilatadores (nitrito de amilo)

Estenosis aórtica

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Prolapso mitral

Insuficiencia mitral

Insuficiencia aórtica

↑ poscarga: ejercicio isométrico, vasoconstrictores

Insuficiencia mitral

Insuficiencia aórtica

Estenosis aórtica

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Tabla 2.5. Maniobras que ayudan a determinar el origen de los soplos cardíacos

Tema 2. Semiología cardíaca y vascular

2.1. Generalidades

2.2. Pulso arterial

2.3. Pulso paradójico y signo de Kussmaul

2.4. Pulso venoso yugular

2.5. Ruidos cardíacos

Otros ruidos cardíacos

2.6. Soplos cardíacos

Conceptos clave

TABLAS