Tema 4. Fármacos en anestesiología

4.1. Hipnóticos

Los hipnóticos son fármacos usados en anestesiología para la inducción y el mantenimiento anestésico. Estos agentes producen la pérdida de conciencia, así como también una amnesia anterógrada durante la anestesia general. Los hipnóticos se dividen en dos grupos básicos: los inhalados, y los intravenosos.

Hipnóticos intravenosos

Los hipnóticos intravenosos son el tipo de fármacos más utilizados para la inducción anestésica, a excepción de la anestesiología pediátrica, en la que se prefiere la inducción inhalatoria. Estos fármacos pueden usarse tanto para la inducción como para el mantenimiento, excepto la ketamina, la cual también posee propiedades analgésicas. En el caso del mantenimiento, el propofol es el único fármaco aceptado para la anestesia total intravenosa (TIVA). Así mismo, es habitual asociar a estos fármacos un fármaco analgésico potente para obtener mejores resultados.

Propofol

Propofol es un tipo de hipnótico intravenoso compuesto por 2,6-diisopropilfenol, aceite de soja, lecitina de huevo y glicerol que facilita la inhibición neuronal por GABA. Debe administrarse solo por vía intravenosa, posee un inicio rápido de acción y eliminación renal a las 88%. Sus efectos incluyen: disminución de la presión arterial y la contractilidad cardíaca, depresión de la respiración, dosis de inducción con pérdida de consciencia, antiemético y no analgésico. No debe combinarse con opioides por riesgo de aumentar su concentración. La posología recomendada para inducción anestésica es 2-4 mg/kg i.v., mientras que para mantenimiento la dosis oscila entre 5-10 mg/kg/hora y para sedación entre 1-5 mg/kg/hora. En caso de perfusiones prolongadas se puede desarrollar el Síndrome de infusión de propofol relacionado con disfunción multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis láctica, hiperpotasemia y arritmias cardíacas.

Etomidato

El etomidato es un derivado imidazólico con propiedades liposolubles e hidrosolubles. Su mecanismo de acción es aumentar la afinidad del GABA por su receptor. Se administra únicamente intravenosamente ya que proporciona un rápido inicio de acción debido a su unión a proteínas. Sus efectos son a nivel cardiovascular, respiratorio, cerebral y endocrino. Su posología es de 0,3-0,6 mg/kg i.v. para la inducción anestésica. El etomidato se usa para la inducción anestésica en pacientes hipotensos ya que el propofol es muy comúnmente utilizado.

Ketamina

Ketamina es un análogo de la fenciclidina usado como hipnótico intravenoso en anestesiología. Se administra de forma intravenosa o intramuscular con rápido inicio de acción y eliminación de 2 horas. Posee propiedades depresoras del miocardio, simpáticomiméticos, aumenta la presión intracraneal y puede producir alucinaciones. Su posología según el uso es desde 1-2 mg/kg i.v. para la inducción anestésica hasta 0,5-1 mg/kg i.v. para la sedación consciente. Puede provocar algunos efectos adversos como sialorrea, convulsiones y síndrome disociativo. La ketamina es la única droga hipnótica intravenosa con propiedades analgésicas y produce amnesia disociativa.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son fármacos hipnóticos intravenosos utilizados tanto para la inducción anestésica como para la sedación. Su farmacocinética incluye administración oral, intravenosa e intramuscular, un metabolismo hepático y una excreción renal. Los efectos cardiovasculares, respiratorios y cerebrales que producen son mínimos, pero producen hipnosis, amnesia y anticonvulsión. Midazolam, el único aprobado para inducción anestésica, se dosifica en 0,2 mg/kg i.v. y para sedación 0,1-0,4 mg/kg/hora i.v. El antídoto de las benzodiacepinas es el flumacenilo.

Hipnóticos inhalatorios

Los hipnóticos inhalatorios son los fármacos más utilizados en anestesiología. Estos incluyen halotano, isoflurano, desflurano y sevoflurano, que han ido apareciendo a lo largo del tiempo. Estos anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los principales fármacos para la administración de anestesia en la actualidad.

Anestésicos halogenados

Los anestésicos halogenados son una clase de hidrocarburos que se administran a través de la máquina de anestesia junto con la mezcla de gas fresco. Estos gases anestésicos llegan al cerebro a través de un paso de gas del alvéolo a la sangre, el cual depende de la solubilidad del anestésico en sangre, el gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa, y el flujo de sangre alveolar. Se conoce como concepto de "efecto de segundo gas" el aumento de la absorción del anestésico inhalatorio en la mezcla con otro gas. Los anestésicos halogenados se eliminan principalmente por exhalación en forma inalterada. Su uso clínico se realiza para el mantenimiento anestésico y también para la inducción en niños, ya que apenas se utiliza para el despertar de adultos debido a los efectos adversos meros como la toxicidad hepática, las náuseas y vómitos, los cambios en el ritmo cardíaco, la relajación del músculo liso bronquial, y el delirium agitado.

Óxido nitroso

El óxido nitroso (N2O) es el único agente inhalatorio inorgánico usado como anestésico. Tiene un efecto simpaticomimético, aumentando la presión arterial y frecuencia cardíaca, así como la frecuencia respiratoria y la presión intracraneal. Puede causar hipoxia por difusión al suspenderse la administración durante el despertar de la anestesia, y no es recomendable para cirugía laparoscópica dado que difunde a cavidades cerradas con aire. Se ha asociado con anemia megaloblástica y neuropatía periférica por exposición prolongada.

4.2. Analgésicos

Los opioides son los analgésicos de elección para el mantenimiento anestésico debido a su potencia y características farmacocinéticas. Estas se pueden administrar por diversas vías, siendo la epidural una de ellas. Los tipos principales de opioides son: remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y morfina. El remifentanilo es un agonista de los receptores μ de acción ultracorta y no acumulable; el fentanilo es el opioide por excelencia; el alfentanilo es menos liposoluble pero de acción más rápida; y la morfina es lenta pero apta para el postoperatorio. Todos estos tienen efectos secundarios cardiovasculares, respiratorios, cerebrales y gastrointestinales. La naloxona, antagonista de los receptores opioides, se emplea para la intoxicación aguda.

4.3. Relajantes musculares

Los relajantes musculares se utilizan en anestesiología para producir la parálisis flácida de los músculos esqueléticos, facilitando el uso de otras anestesias como la inhalatoria o regional. Estos fármacos no tienen propiedades hipnóticas ni analgésicas, por lo que siempre deben ser administrados después de estos. Al permitir la apertura de las cuerdas vocales y mejorar la visualización de la orofaringe, los relajantes musculares facilitan la intubación orotraqueal y aseguran la inmovilización del paciente durante el acto quirúrgico. La ventilación mecánica es necesaria durante su uso.

Transmisión neuromuscular

La unión neuromuscular es el espacio entre una neurona motora y la célula muscular, donde se libera la acetilcolina (ACh). Esta se difunde a través de la hendidura para unirse con los receptores colinérgicos nicotínicos en la placa motora. La acetilcolinesterasa, una enzima responsable de la metabolización de la ACh, se encuentra en la membrana del terminal postsináptico. La mayoría de las moléculas de ACh son metabolizadas por esta enzima a los pocos microsegundos, creando acetato y colina. Finalmente, la colina se reintegra al terminal presináptico para generar nuevas moléculas de ACh. Por la suma, la transmisión neuromuscular implica la liberación, transporte y metabolización de la ACh.

Tipos de bloqueantes musculares

Los fármacos bloqueantes neuromusculares se dividen en dos grupos: despolarizantes y no despolarizantes. Los despolarizantes actúan como agonistas del receptor de ACh, y su acción persiste debido a que no son metabolizados por la acetilcolinesterasa, pero no tienen agentes de reversión. Los no despolarizantes se unen a los receptores de ACh pero actúan como antagonistas competitivos, y pueden ser revertidos por la redistribución y metabolismo del fármaco o mediante agentes de reversión específicos.

Relajantes musculares despolarizantes

La succinilcolina es un fármaco representativo de los relajantes musculares despolarizantes, administrado principalmente en situaciones de intubación de emergencia. Sus efectos son taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y presión arterial con dosis altas, además provoca fasciculaciones, hiperpotasemia e hipertermia maligna. Está contraindicado en casos de miopatías, hipertensión intracraneal, hiperpotasemia, sepsis, botulismo o tétanos. Su acción dura 10 minutos y, por tanto, se limita a un uso selectivo.

Relajantes musculares no despolarizantes

Los relajantes musculares no despolarizantes son un tipo de bloqueantes musculares que compiten con la acetilcolina para provocar una parálisis flácida sin fasciculaciones. Los más utilizados son el rocuronio, el cisatracurio y otros menos usados como el mivacurio, el atracurio, el pancuronio y el vecuronio. El rocuronio se utiliza para inducción de intubación en cirugía programada y para inducción de secuencia rápida a dosis mayores en aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada. El cisatracurio, en cambio, se utiliza para mantenimiento en bolos sucesivos. Los efectos adversos comunes a todos los relajantes musculares no despolarizantes son dolor en el lugar de administración del fármaco, taquicardia, hipotensión y bloqueo muscular residual.

Antagonistas de los relajantes musculares

En la práctica clínica anestésica se dispone de varios fármacos para reversar el efecto de los relajantes neuromusculares. El más usado es la neostigmina, la cual actúa bloqueando el metabolismo de la Acetilcolina (ACh), aumentando su concentración en la placa motora y provocando una competencia con el relajante neuromuscular por el receptor sináptico. La neostigmina revierte el bloqueo de los relajantes no despolarizantes (excepto el mivacurio). Otro fármaco es el Sugammadex, antagonista específico del rocuronio y vecuronio; su mecanismo de acción consiste en la formación de complejos Sugammadex-Rocuronio, inactivando su acción. Su dosis varía entre 2-16 mg/kg, consiguiendo una reversión total del bloqueo neuromuscular. El uso del Sugammadex ha hecho que el rocuronio se haya convertido en un relajante neuromuscular de primera línea.

4.4. Anestésicos locales

Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden temporalmente la transmisión de la conducción nerviosa en músculos y nervios, generando una pérdida de sensibilidad en la zona donde se aplica. Estos fármacos se dividen en dos tipos en función de su enlace químico (ésteres o amidas), que determinan su liposolubilidad y su potencia. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la permeabilidad del canal de sodio a través de la membrana neuronal. Estos fármacos pueden actuar en la médula y ganglios espinales, troncos nerviosos, nervios periféricos o terminaciones nerviosas. El pKa de estos fármacos es básico y de acuerdo con su pH, hay una mayor cantidad de fármaco no ionizado disponible para una rápida entrada a la célula. Esto permite algunos AL producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora.

Anestésicos locales tipo éster

Los anestésicos locales tipo éster son aquellos que se metabolizan mediante la pseudocolinesterasa y se eliminan por la orina. Entre ellos podemos encontrar la cocaína, la benzocaína, la tetracaína y la clorprocaina. Los anestésicos locales tipo éster suelen ser más alergénicos que las amidas, debido a un metabolito característico de este grupo que es el ácido para-aminobenzoico (PABA). La única excepción es la cocaína, ya que no produce PABA y es metabolizada por el hígado.

Anestésicos locales tipo amida

Los anestésicos locales tipo amida son ampliamente utilizados para anestesia neuroaxial, infiltraciones, bloqueos de plexos o de nervios periféricos. Estos fármacos se metabolizan en el hígado, aunque a una tasa más lenta que los ésteres. Los anestésicos locales tipo amida más comunes son la lidocaína, la mepivacaina, la bupivacaina, la ropivacaína, la levobupivacaina y la prilocana. Sus características fisicoquímicas se pueden encontrar en la Tabla 4.4.

Toxicidad sistémica por anestésicos locales

Las reacciones tóxicas sistémicas por el uso de anestésicos locales (AL) son causadas por la absorción de una alta dosis inapropiada del medicamento. Las personas con problemas de malnutrición y debilidad tienen mayor probabilidad de presentar toxicidad debida a este tipo de anestésicos. Además, la administración intravascular inadvertida también puede conllevar estas reacciones tóxicas.

Manejo de la toxicidad sistémica

Los anestésicos locales pueden tener efectos tóxicos sistémicos que se presentan como sabor metálico, entumecimiento en la boca, acúfenos, alteraciones visuales, agitación, pérdida de consciencia, convulsiones tonicoclónicas, fasciculaciones, bradicardia, bloqueo cardíaco, taquiarritmias ventriculares o asistolia. El tratamiento del paciente consiste en la suspensión inmediata de la administración del AL, administración de oxígeno al 100%, sueroterapia, hiperventilación, uso de benzodiacepinas si existe sintomatología neurológica y si hay parada cardiocirculatoria se debe iniciar RCP protocolizada, así como la administración de emulsiones intravenosas al 20%. Además, se recomienda la adición de adrenalina a una solución de AL, para reducir la absorción sistémica del fármaco. Se deben respetar los límites de la dosis máxima recomendada en la Tabla 4.5.

Conceptos clave



TABLAS

Factores determinantes de la acción de los gases anestésicos

Alta concentración inspiratoria del gas

Elevado flujo de gas fresco

Aumento de la ventilación alveolar

Baja capacidad residual funcional

Baja solubilidad en sangre

Gasto cardíaco bajo

Alta solubilidad cerebral

Aumento del flujo cerebral

Efecto “segundo gas” (combinación con óxido nitroso)

Tabla 4.1. Factores que aumentan la velocidad de inducción de un anestésico inhalado halogenado

Factores

CAM

Niños

↑

Ancianos

↓

Embarazadas

↓

Alcoholismo

↓

Intoxicación etílica

↑

Fiebre

↑

Hipotermia

↓

Hipoxia (pO2 < 40 mmHg)

↓

Hipercapnia (pCO2 > 95 mmHg)

↓

Shock

↓

Anemia

↓

Fármacos depresores SNC

↓

Fármacos estimulantes SNC

↑

Fármacos simpaticomiméticos

↑

Tabla 4.2. Factores que afectan a la concentración alveolar mínima

Desflurano

Sevoflurano

Isoflurano

Óxido nitroso

Coeficiente de partición sangre/gas

0,45

0,65

1,4

0,46

CAM (%)

6,35

2

1,2

105

Tabla 4.3. Farmacocinética de los hipnóticos inhalados

pKa

Latencia
(minutos)

Unión
a proteínas

Duración

del efecto
(minutos)

Bloqueo

diferencial

Lidocaína1

7,8

5-10

64%

60-120

-

Mepivacaína2

7,6

10-15

78%

90-150

-

Ropivacaína3

8,1

5-10

95%

160-290

+

Bupivacaína3

8,1

20-30

150%

180-360

+

Levobupivacaína3

8,1

10-15

150%

180-360

+

1 AL de corta duración

2 AL de duración intermedia

3 AL de larga duración

Tabla 4.4. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida

Dosis máxima

Dosis máxima
con adrenalina

Lidocaína

4 mg/kg

7 mg/kg

Mepivacaína

5 mg/kg

7 mg/kg

Ropivacaína

2,5 mg/kg

2,5 mg/kg

Bupivacaína

2 mg/kg

2,5 mg/kg

Levobupivacaína

3 mg/kg

4 mg/kg

Tabla 4.5. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales